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- Herausgeber: Libros del Zorzal
- Kategorie: Geisteswissenschaft
- Sprache: Spanisch
El Dr. Luis Chiozza es sin duda un referente en el campo de los estudios psicosomáticos, cuyo prestigio ha trascendido los límites de nuestro país. Medicina y psicoanálisis es el tomo inaugural de sus Obras completas, a la vez que una guía y manual de uso de las mismas, cuyos quince tomos se presentan completos en un CD incluido en este libro. Este volumen está pensado con el objetivo de facilitar el acceso al fruto de la labor profesional y académica del Dr. Chiozza, a la vez que permitir una inmediata aproximación a sus principales enfoques y temas de interés. En primer lugar, el lector encontrará una serie de textos introductorios, entre los cuales figura uno del autor, titulado "Nuestra contribución al psicoanálisis y a la medicina". Le sigue el índice de las Obras completas, tal como aparece en cada uno de los tomos que la integran (disponibles en el CD). Luego, la sección "Acerca del autor y su obra", compuesta por un resumen de la trayectoria profesional de Chiozza, un listado de las ediciones anteriores de sus publicaciones y su bibliografía completa. Un índice analítico de términos presentes en los quince tomos cierra el volumen. Esta obra, referencia obligada para los profesionales de la disciplina, sienta un precedente ineludible en los anales de la psicología argentina.
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Seitenzahl: 547
Veröffentlichungsjahr: 2020
Ähnliche
Luis Chiozza
OBRAS COMPLETAS
Tomo XII
Afectos y afecciones 3
Los afectos ocultos en la enfermedad del cuerpo
(1993-1997)
hiozza, Luis Antonio
Afectos y afecciones 3: los afectos ocultos en la enfermedad del cuerpo . - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Libros del Zorzal, 2012.
E-Book.
ISBN 978-987-599-248-1
1. Medicina. 2. Psicoanálisis.
CDD 610 : 150.195
Curadora de la obra completa: Jung Ha Kang
Diseño de interiores: Fluxus
Diseño de tapa: Silvana Chiozza
© Libros del Zorzal, 2008
Buenos Aires, Argentina
Libros del Zorzal
Printed in Argentina
Hecho el depósito que previene la ley 11.723
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Obras Completas, escríbanos a:
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Índice
El alma en el cuerpo. Un infarto en lugar de una ignominia
(1994 [1993-1994]) | 7
Luis Chiozza y Gustavo Chiozza
I. Introducción | 9
II. La causa y el significado de la enfermedad | 10
III. Una diferente concepción del psiquismo | 11
IV. La relación entre el cuerpo y el alma | 12
V. Los afectos ocultos | 15
VI. Una ignominia en dos actos | 17
La patobiografía de un niño con leucemia linfoblástica aguda
(1995) | 21
Luis Chiozza y Silvana Aizenberg
I. Las leucemias en clínica médica | 24
II. Los Benítez y los Gianni | 25
III. Nicolás | 27
IV. La historia clínica de Nicolás | 27
V. Fragmentos de las horas de juego | 28
VI. La última entrevista | 31
VII. La fantasía inconciente específica de la leucemia | 33
linfoblástica aguda | 33
VIII. ¿Por qué Nicolás produjo una leucemia? | 35
Prólogo de del afecto a la afección. Obesidad, sida, hiper e hipotiroidismo, enfermedades periodontales,
Caries dental | 38
(1997) | 38
Significados inconcientes específicos de enfermedades dentarias
(1996 [1995]) | 44
Luis Chiozza, Luis Barbero y Domingo Boari
I. Las fantasías inconcientes dentarias | 47
II. El significado inconciente específico de las enfermedades periodontales | 79
III. El significado inconciente específico de la caries y de otras patologías dentarias | 88
IV. Síntesis | 101
V. El guión biográfico de una periodontitis | 108
Las fantasías adiposas en la obesidad
(1997 [1996]) | 113
Luis Chiozza, Luis Barbero, Dorrit Busch, Gustavo Chiozza y Mirta Funosas
I. El desconcierto de la medicina frente a la obesidad | 115
II. La función metabólica del tejido adiposo | 130
III. El significado inconciente del tejido adiposo | 143
IV. Las fantasías adiposas en la obesidad | 166
V. Síntesis | 175
VI. Las fantasías adiposas en una historieta cómica | 181
Los significados inconcientes de la función tiroidea
(1996 [1995]) | 189
Luis Chiozza, Dorrit Busch, Horacio Corniglio, Mirta Obstfeld y María Pinto
I. La glándula tiroides en la evolución biológica | 191
II. La glándula tiroides en la especie humana | 201
III. Fisiología de la glándula tiroides | 203
IV. Disfunciones tiroideas | 207
V. Aportes psicoanalíticos realizados por otros autores | 210
VI. Estudio de los significados de la función tiroidea | 213
VII. La fantasía específica de las afecciones tiroideas | 223
VIII. Síntesis | 227
IX. Tiene que ser ahora, pero... ¿cómo? | 230
X. Con los ojos abiertos… pero como si no estuviera | 233
El significado inconciente específico del sida
(1996 [1995]) | 236
Luis Chiozza, Domingo Boari, Gustavo Chiozza, Horacio Corniglio, Mirta Funosas, Ricardo Grus, José María Pinto y Roberto Salzman
I. El sida desde el punto de vista médico | 238
II. El sida desde el punto de vista psicoanalítico | 259
III. Síntesis | 304
IV. Ernesto | 313
V. Adolfo | 324
Bibliografía | 331
El alma en el cuerpo. Un infarto en lugar de una ignominia
(1994 [1993-1994])
Luis Chiozza y Gustavo Chiozza
Referencia bibliográfica
CHIOZZA, Luis y CHIOZZA, Gustavo (1994c [1993-1994]) “El alma en el cuerpo. Un infarto en lugar de una ignominia”.
Ediciones en castellano
Actualidad Psicológica, año 19, Nº 207, Buenos Aires, marzo de 1994, págs. 5-8.
Luis Chiozza CD. Obras completas hasta agosto de 1995 (cd-rom), In Context, Buenos Aires, 1995.
Luis Chiozza CD. Obras completas hasta agosto de 1996 (cd-rom), In Context, Buenos Aires, 1996.
Los apartados I a V son una versión resumida de los mismos apartados de “¿Por qué enfermamos? El significado inconciente de los trastornos diabéticos” (Chiozza, 1993l), OC, t. XI.
I. Introducción
Uexküll (1934) cuenta la siguiente historia:
En el tiempo en que Brasides de Metaponto dominaba como exarca en la India, celebróse una gran reunión religiosa, en la que brahmines y budistas disputaban acerca del ser del alma. El príncipe griego... se mofaba de los sabios de Oriente, que conversaban con tanto ardor de cosas invisibles. Entonces se adelantó un brahmín y dijo:
–Exarca, ¿por qué crees que el alma es invisible?
El príncipe se rió y dio por respuesta:
–Lo que yo veo es tu cabeza, tu cuerpo, tus manos, tus pies... ¿Acaso tu cabeza es tu alma?
–No –respondió el brahmín.
–¿O tu cuerpo, o tus manos, o tus pies?
Siempre tuvo el brahmín que responder que no.
–Entonces, ¿accedes a que el alma es invisible?
–Señor –respondió el brahmín–, eres un príncipe poderoso, de fijo que no habrás venido a pie hasta aquí. ¿Viniste a caballo o en coche?
–Vine en coche –dijo sorprendido el exarca.
–¿Es invisible tu coche? –preguntó el brahmín.
–En modo alguno –dijo riéndose el exarca–. Allí está, visible para todo el mundo, con cuatro blancos caballos árabes enganchados a él.
–¿Es la lanza el coche? –preguntó el brahmín, imperturbable.
–No.
–¿O las ruedas, o el asiento?
El exarca siempre tenía que responder que no.
–Ruedas, asiento y lanza los veo bien –dijo el brahmín–. Al coche no puedo verlo porque es invisible.
Esta historia nos muestra, en su sencillez conmovedora, que para ver no basta con mirar. Sólo podemos ver cuando tenemos una idea de lo que busca la mirada. Cuando el dedo que señala tiene éxito en la tarea de indicar una presencia, es porque se comparte la idea de aquello que hay que ver. Lo que carece de significado es imperceptible.
II. La causa y el significado de la enfermedad
El pensamiento causal ha llegado en nuestros días (gracias al éxito notable de la organización conceptual que, a partir de la física, constituye a las ciencias naturales) a ser considerado, de modo casi siempre inconciente, como un sinónimo casi absoluto del conocimiento científico. En medicina, por ejemplo, el saber es equiparado habitualmente con el saber la causa. Si no puede conocerse la causa de la enfermedad, su etiología, se buscará la causa de los síntomas, es decir, la patogenia. Y si una y otra son desconocidas, se intentará por lo menos coincidir, en algún punto de la evolución del proceso morboso, con aquellos aspectos de la patogenia que, por ser suficientemente generales, nos permiten identificar alguna causa.
El predominio del pensamiento causal en la medicina nos permite comprender que cuando Freud descubrió el significado psíquico inconciente de algunos trastornos corporales, no sólo la medicina general, sino también la gran mayoría de sus propios discípulos, hayan encerrado su descubrimiento dentro del concepto de psicogénesis. Se comenzó a hablar, desde entonces, de enfermedades que son psicosomáticas, queriendo significar con esto que, por lo menos en parte, son el efecto de una “causa psíquica”.
La enorme cantidad de literatura científica que, incluso desde dentro del psicoanálisis, sostiene ese modo de pensar, “facilitó” aparentemente la comprensión de la obra de Freud, pero redujo las posibilidades de que una gran mayoría del mundo intelectual de nuestra época llegara a captar el verdadero alcance de su descubrimiento.
III. Una diferente concepción del psiquismo
La formación intelectual que hemos recibido, fundamentada esencialmente en los métodos de las ciencias naturales, nos ha acostumbrado a la idea de que la materia es una realidad primaria, una evidencia, mientras que lo psíquico, en cambio, “se origina en la materia” como una realidad que debe ser inferida, secundariamente, a partir de sus manifestaciones.
Cuando hablamos de psiquis solemos pensar, casi de manera automática, en la función del cerebro, pero el cerebro no “segrega” psiquis del mismo modo que el hígado segrega bilis.
Cuando un hombre nace, se encuentra con un mundo lleno de ideas que “están allí”, en la locomotora, en el piano, en el reloj, en la computadora y en el lavarropas. Todas estas ideas, aunque “están en el mundo”, pueden ser referidas a una historia de ingenios humanos. Cuando contemplamos, en cambio, un submarino o un avión, no sólo vemos allí, presentes en ellos, las ideas que los constituyen como inventos del hombre: vemos también que son transformaciones de “la idea” pez o de “la idea” pájaro, y descubrimos que ambos animales también son “ingenios”, como lo son el riñón, el mimetismo, la válvula cardíaca y la fotosíntesis. La idea, lejos de ser una emanación cerebral, existe en el universo tan primariamente como existe la materia, de modo que, desde este punto de vista, el cerebro, como el pulmón, es en sí mismo una “idea”.
Digamos pues que, en términos científicos rigurosos, lo psíquico no debe ser concebido como una misteriosa e inasible emanación de la materia viva cuando esa materia alcanza la forma de un vertebrado mamífero y cerebrado, sino como la cualidad concreta de significación que constituye una historia a partir de su elemento fundamental, el sentido.
Esa magnífica palabra “sentido”, que es sinónimo de significado, se utiliza también, y no por casualidad, para denotar aquello que se siente y, además, la meta, finalidad o dirección hacia la cual algo se encamina.
El sentido (como amalgama de significado, importancia y finalidad), elemento fundamental de toda historia, es pues, también, el elemento fundamental que constituye lo psíquico como integración, jerárquicamente organizada, de la finalidad de las funciones que “animan” al cuerpo. Por este motivo dirá Bateson (1979), parafraseando a Próspero cuando afirma que estamos hechos de las sustancias de que están hechos los sueños, que la embriología debe estar hecha de la sustancia de las historias, y que la anatomía debe contener una analogía de la gramática, ya que toda anatomía es la transformación de un mensaje material que debe ser contextualmente formado.
La historia, desde este punto de vista, es algo mucho más rico que el registro “objetivo” de una secuencia. Una sucesión de hechos de significación diversa, aunque crono-lógicamente ordenados, no constituye una historia. Cuando relatamos, por ejemplo, que el viento, al sacudir la ventana, ha roto uno de sus cristales, no hemos relatado, todavía, una historia. La historia se constituye cuando compromete una importancia. Una historia es, en su sentido esencial, un entretejido de temas o “argumentos” que, aunque son muchos, son típicos. Algunos, como es el caso de la codicia, la voracidad o el arrojo, son más simples; otros, tales como la traición, el heroísmo o la venganza, más complejos. Existen más allá del tiempo mensurable, son “atemporales” o, si se quiere, sempiternos. De modo que se re-presentan una y otra vez, en el escenario de la vida, como el “transcurrir” de algunas escenas que interesan la atención, o la participación, del entorno. Son escenas que forman parte de un “drama” que puede ser re-conocido precisamente por ser característico, es decir, universal.
IV. La relación entre el cuerpo y el alma
Freud, investigando en la histeria, descubrió que sus pacientes “padecían de reminiscencias”, que existía un grupo patógeno de representaciones, separado del comercio asociativo con el resto de la vida psíquica conciente, y que el significado de esas representaciones reprimidas provenía, como el de la vida onírica, de las distintas pulsiones erógenas (“sexuales”, pero no siempre genitales) emanadas de las distintas fuentes orgánicas.
El psicoanálisis no es solamente una teoría que permite comprender el significado de los fenómenos corporales normales y patológicos, sino también, y fundamentalmente, una teoría que interpreta los fenómenos psicológicos a partir de la finalidad de las funciones, cualitativamente diferenciadas, que integran la totalidad del cuerpo. El psicoanálisis, pues, no sólo trata de un cuerpo animado, sino también de un alma cuyo sentido es la meta del cuerpo. Un alma y un cuerpo dotados de significado, dentro de los cuales el cerebro es una parte entre tantas.
Nuestra mente no trafica con ideas, las ideas son los medios de transporte que conducen a los afectos por los caminos que ha trazado la experiencia. Sólo se transporta lo que importa, y este “importe” es lo único que se vigila en las fronteras. Es esto mismo lo que decía Freud cuando afirmaba que el verdadero motivo de la represión es impedir el desarrollo de un afecto (Freud, 1915d*, 1915e*). Para cumplir su cometido la represión no sólo ataca las ideas, sino que a menudo incluso deforma a la experiencia. El afecto es la importancia, la significancia del sentido.
Freud ha escrito: “cuando soñamos con ladrones, y tenemos miedo, los ladrones podrán ser imaginarios, pero el miedo es real” (Freud, 1900a [1899], pág. 484). También sostuvo que los afectos son reminiscencias (Freud, 1916-1917 [1915-1917]*), es decir que, lejos de corresponder a una situación actual, constituyen un modo de “recordar” un suceso pretérito que permanece fuera de la conciencia. Los afectos son equivalentes a ataques histéricos heredados y universales, porque el suceso pretérito que conmemoran ha sido un acontecimiento motor que pertenece a la filogenia y que, en su momento, fue justificado. “Justificado” significa aquí que era adecuado a las circunstancias vitales en las cuales se desarrolló por primera vez. El acto motor vegetativo que denominamos afecto es, en cambio, en las condiciones actuales en que se produce, tan “injustificado” como un ataque histérico. Si cuando alguien discute se pone colorado, aumenta su presión sanguínea y circula más sangre por sus músculos, es porque, en un pasado remoto, lo que hoy es una discusión era una pelea física que “justificaba”, entonces, esos cambios corporales que hoy han perdido su sentido.
De manera que el afecto nos ofrece características que permiten ubicarlo como una especie de “bisagra” que articula los territorios que denominamos “psíquico” y “somático” (Chiozza, 1986b, cap. VIII, apdos. “Los afectos” y “La deformación de los afectos”). Por un lado es un “recuerdo” psíquico; por el otro, una “descarga” real “somática”.
El sistema límbico coordina y modula las distintas emociones. Los procesos de pensamiento, que dependen de los circuitos cerebrales de retroalimentación negativa, atemperan los afectos. Pero los sentimientos, y con ellos las importancias que constituyen la “significancia” del significado, se originan, y al mismo tiempo adquieren cualidad, en el funcionamiento propio de cada uno de los órganos, funcionamiento en el cual se apuntala la pulsión que origina al deseo.
De modo que podemos afirmar que no sólo la significancia, y también su representante cogitativo, simbólico, a pequeña investidura, es decir el significado, no provienen, en primera instancia, del cerebro o del sistema nervioso de un organismo evolucionado, sino que, por el contrario, se originan, como se origina el afecto, en el conjunto entero del cuerpo y de la diversidad de sus metas parciales, integradas jerárquicamente de acuerdo con un lenguaje, una prescripción de desarrollo y un esquema de organización, cuya mejor representación la encontramos en la cadena de ADN, cadena que posee las características “idiomáticas” de un código.
Recuperamos así el valor, la plenitud y el “tamaño” del concepto freudiano de inconciente, valor acorde con lo que Freud (1940a [1938]*) postuló como segunda hipótesis fundamental del psicoanálisis: el psicoanálisis categoriza como genuinamente psíquico (es decir que posee un significado psicológico independientemente de si es conciente o inconciente) a lo que la psicología de la conciencia categoriza como acompañante físico de un acontecimiento mental.
V. Los afectos ocultos
Todo afecto, cualitativamente diferenciado, puede ser reconocido precisamente porque posee una particular “figura”. Cada emoción distinta es un movimiento vegetativo que proviene de una excitación nerviosa que se realiza de una manera típica. Esta manera típica está determinada filogenéticamente por una huella mnémica inconciente, por un “registro” motor y sensorial heredado que corresponde a lo que Freud (1900a [1899]*, pág. 573) denominó “clave de inervación”.
Cuando sufrimos una enfermedad que se denomina “neurosis” es porque hemos necesitado defendernos de un afecto hacia una determinada persona o situación, que hubiera sido penoso experimentar concientemente; de modo que preferimos desplazarlo o transferirlo sobre la representación de otra persona o de otra escena. Así Juanito, el niño cuya fobia Freud (1909b) psicoanaliza, prefiere temer y odiar a los caballos antes que a su amado papá.
Cuando enfermamos, mucho peor, de otra manera que se llama “psicosis”, sucede que, para evitar el desarrollo de un afecto penoso, necesitamos alterar nuestro “juicio de realidad”. Una madre que enloquece ante la muerte de su hija y acuna un pedazo de madera como si fuera su bebé, altera su percepción de la realidad para poder continuar descargando un afecto de ternura en lugar de una insoportable tristeza.
Pero también podemos enfermar de otra manera. El desplazamiento de la importancia (investidura) puede realizarse “dentro” de la misma clave de inervación de los afectos, de modo que algunos elementos de esa clave reciban una carga más intensa, en detrimento de otros (Chiozza, 1975c; 1986b, cap. VIII; 1995u [1988]). Cuando el proceso se descarga a partir de esa clave “deformada”, al servicio de mantener inconciente el significado emotivo, la conciencia ya no registra un afecto, sino que percibe una afección, un fenómeno que interpreta como “somático”, precisamente porque la cualidad psíquica, el significado afectivo, de ese fenómeno, permanece inconciente. Preferimos, desde un punto de vista psicoanalítico, llamar patosomático a este modo de enfermar, que se diferencia de lo que ocurre en las neurosis y en las psicosis.
Podemos decir, entonces, que la enfermedad somática “oculta” un afecto. Pero no se trata de un afecto cualquiera, sino que cada enfermedad diferente se constituye como un desarrollo que representa o equivale a un particular afecto inconciente, específico de esa enfermedad, enraizado en una historia que ha hecho crisis configurando un “capítulo” particular en la biografía del enfermo.
Aunque los afectos son típicos y universales, y es posible concientizarlos sin intermediación de la palabra, la carencia de vocablos alusivos a las variedades y matices de las distintas emociones determina que no podamos referirnos a ellas claramente durante los procesos de comunicación y pensamiento. La investigación psicoanalítica de los trastornos somáticos ha conducido a descubrir afectos que, por lo habitual, no son reconocidos o nominados como tales. Por ejemplo, el sentimiento de ignominia, de desmoronamiento, de impropiedad, de infracción, de estar en carne viva o de estar escamado1.
La investigación de los significados inconcientes en distintas enfermedades somáticas revela que cada una de ellas “oculta” una historia propia, específica, típica y universal, que difiere de las otras tanto como difieren entre sí los trastornos del cuerpo que la medicina ha logrado tipificar.
VI. Una ignominia en dos actos
Primer acto
Elías tiene 63 años, y desde que se jubiló ocupa su tiempo en tareas de la casa: electricidad, plomería, el auto y el jardín. Esposa, dos hijas, dos futuros-yernos, perro y gato.
Carlos, el novio de Anita, la mayor, es médico; lo que se dice “un buen partido”, Elías está contento... Vive solo, y Elías de vez en cuando le hace arreglos en su casa. También le presta el auto cuando tiene “domicilios”; él usa la bicicleta.
En fin, es sano y su vida es tranquila... Recién ahora empezó ese dolorcito en los brazos... cuando anda en bicicleta... Carlos le dijo: “¿Por qué no se viene al hospital y le hacemos una ergometría?, nunca está de más... para quedarse tranquilo”. Pero Elías no quiere. “Mañana a las once voy a estar en Cardiología, ¿por qué no se viene?, lo espero.” Pero Elías no va.
El sábado hubo un “berrinche”; Elías no quiso discutir más, quería estar tranquilo, y se fue a cortar el pasto... Al ratito llegó Carlos:
–¿Cómo le va?
–Me estoy infartando, Carlos.
–¿Le duele el pecho?
–No, los brazos. Un poco más el izquierdo.
Segundo acto
Entonces me lo llevé al hospital –cuenta Carlos–. Llegamos a la Guardia y estaban todos; bueno, saludé, y nos fuimos para UCI, que los sábados está Beto. Lo sentamos, y le empezamos a hacer un electro, y enseguida vi que era un infarto. Medio de espaldas, bajito para que no me oyera, le digo a Beto: “¡Mirá!”... Y cuando nos dimos vuelta estaba en paro...
En síntesis
Sabemos que el afecto comprometido en las cardiopatías isquémicas es la ignominia2; es decir, “algo que no tiene nombre”, en el sentido indignante e insoportable de algo que se halla más allá de cualquier nominación imaginable.
Así como las situaciones que engendran temor se diferencian de aquellas otras que engendran envidia, existen situaciones específicamente ignominiosas. Una internación de urgencia en una Unidad de Cuidados Intensivos, independientemente de sus ventajas terapéuticas, puede resultar ignominiosa.
¿Se podrán evitar algunos, por lo menos, de los elementos más ignominiosos de esa internación? La importancia de este interrogante es obvia, ya que, en el sentido que estamos viendo, la internación en salas de unidad coronaria parece obrar, de un modo específico, en contra del fin para el que han sido creadas.
Al ingresar a un servicio de Guardia percibimos que las personas que allí trabajan comparten una cierta familiaridad. Médicos y enfermeros comparten, durante mucho tiempo, 24 horas semanales de estrecha convivencia en condiciones muy particulares. Apodos y bromas son frecuentes.
El enfermo no es parte de esa familiaridad; se encuentra en circunstancias muy diferentes, está enfermo. Bruscamente debe separarse de su entorno, su familia... es despojado de su ropa, de su anillo, su reloj, sus anteojos y sus “dientes”; pierde su identidad, teniendo que asumir otra que no ha elegido; otra en la cual no se siente diferenciado de los demás pacientes. Desnudo, es tocado por personas que no conocen su nombre... que no conocen su mundo... que no saben si él es importante o un don nadie. Si bien se sabe ayudado, se siente humillado, lo cual es especialmente contraproducente para un enfermo incapaz de enfrentarse con su sentimiento de ignominia.
Volvamos a Elías, y entremos en su piel; imaginemos cómo siente la internación un hombre que intenta desesperadamente escapar de un sentimiento que para él no merece ser vivido.
Carecemos de los datos necesarios para saber, a ciencia cierta, qué situación en la vida de Elías configuró la ignominia “inicial”, pero podemos imaginar algunos de los aspectos anudados a Carlos, en la ignominia que Elías no puede sentir.
Por un lado, siente un particular afecto hacia Carlos (¿el hijo varón que no tuvo?), desea ayudarlo y protegerlo. Le arregla la casa, le presta el auto que él trata de no usar para que esté siempre “como el día en que lo compró”.
Sin embargo, Elías ya no se siente el de “antes”, el que tenía chofer en la empresa; siente además que su ayuda es poco valiosa, y que Carlos, médico y novio de Anita (su preferida), puede ayudarlo a él, más y mejor. Sí, y hasta algunas veces se sintió mal, incómodo, algo humillado, cuando Anita lo “reta” porque usa el teléfono cuando Carlos espera los “domicilios”.
“Pero esas son cosas que siento yo –se dice Elías tratando de no ‘engranar’–. Carlos, en el fondo, es un buen muchacho, y se ve que la quiere ‘bien’.”
Sin embargo, en el hospital la cosa cambia... Carlos está en su salsa, saluda a todos... Elías es “nadie”; o un enfermo, que es peor... Sí, lo presentó a todos como el “padre de la novia”, pero ni tiempo de vestirse le dieron... sin afeitar...
Y ese Beto no le gustó. Para ponerle los cables le sacó la camisa casi sin preguntarle. Pero claro, no era momento... ¡lo llevaron en silla de ruedas!, y Carlos saludando y presentando...
Elías mira alrededor mientras el papel sale del aparato. Lo que ve le resulta sencillamente insoportable, la luz, ese olor, y los otros enfermos... “¡Están desnudos!... ¿Acá me van a dejar?... ¡desnudo!... Anita no me va a poder venir a ver... ¿qué dicen?... cuchichean para que yo no escuche... ¡qué se piensan!... No seas tonto Elías, lo hacen por tu bien... están preocupados... ¿Será grave?... ¿Y si me tengo que quedar?... ¡Justo lo que me faltaba!... No, en casa voy a estar mejor... pero Carlos no va a querer... ¿¡Qué hice yo para merecer esto!?... y encima... ¡me voy a tener que internar!...”
La patobiografía de un niño con leucemia linfoblástica aguda
(1995)
Luis Chiozza y Silvana Aizenberg
Referencia bibliográfica
CHIOZZA, Luis y AIZENBERG, Silvana (1995N) “La patobiografía de un niño con leucemia linfoblástica aguda”.
Ediciones en castellano
Luis Chiozza CD. Obras completas hasta agosto de 1995 (cd-rom), In Context, Buenos Aires, 1995.
Luis Chiozza CD. Obras completas hasta agosto de 1996 (cd-rom), In Context, Buenos Aires, 1996.
L. Chiozza, Un lugar para el encuentro entre medicina y psicoanálisis, Alianza Editorial, Buenos Aires, 1999, págs. 67-79.
L. Chiozza, Una concepción psicoanalítica del cáncer, Alianza Editorial, Buenos Aires, 2001, págs. 69-80.
Traducción al italiano
“La patobiografia di un bambino affetto da leucemia linfoblastica acuta”, en Quaderni di Psicoterapia Infantile, Nº 31, Borla, Roma, 1995, págs. 71-84.
Junto con “¿Por qué se enferman los niños?” (Chiozza y Aizenberg, 1992d), como primer apartado, y “Las fantasías inconcientes de los padres en la enfermedad de los hijos” (Chiozza y colab., 1995h [1975]), como segundo apartado, este artículo se incluyó como tercer apartado de “La patobiografía en los niños” (Chiozza y colab., 1995C [1992-1995]) en la primera edición de Un lugar para el encuentro entre medicina y psicoanálisis (Chiozza, 1995c). En la segunda edición de este libro, de 1999, se publicaron como artículos independientes.
El material y las conclusiones de este trabajo provienen del estudio patobiográfico realizado en enero de 1990 en el Centro Weizsaecker de Consulta Médica, por los doctores Luis Chiozza y Enrique Obstfeld y las licenciadas Silvana Aizenberg y Elsa Lanfri. Fueron presentados en el Encuentro Rioplatense sobre Psicoanálisis de los Trastornos Orgánicos, en Montevideo, en diciembre de 1992, por Silvana Aizenberg, Carmen Araujo, Rubén García, Pedro Herrera, Inés Karamanian, Paula Picco y Paula Steinberg. De este último trabajo, titulado “Un caso de leucemia infantil”, se reproducen algunos párrafos sin modificación alguna.
I. Las leucemias en clínica médica3
Las leucemias agudas son neoplasias hematológicas que se caracterizan por la acumulación de células inmaduras de la serie blanca con fracaso simultáneo de la hematopoyesis normal. Las células malignas surgen de la médula ósea, de la sangre y de otros órganos. Se reconocen en general dos formas de leucemia aguda, la linfocítica y la mieloide, también llamada leucemia no linfocítica.
La leucemia aguda es la forma más común de neoplasia en la infancia, y el 75% de ellas son linfoblásticas. Su frecuencia máxima se encuentra alrededor de los 4 años de edad, y es más común en los varones. Hoy se sostiene que entre el 60 y 70% de los niños con diagnóstico precoz de leucemia alcanzan una supervivencia libre de enfermedad mayor de 5 años, y que es probable que la mayoría de ellos se cure.
La leucemia linfoblástica aguda infantil se caracteriza por una proliferación y un crecimiento incontrolados de células linfoides inmaduras, que se denominan blastos. En este momento se considera que se trata de una enfermedad clonal, porque se interpreta que es el resultado de la transformación maligna de una sola célula progenitora anormal, que posee la capacidad de desarrollarse indefinidamente a lo largo del proceso de autorrenovación.
Los signos y síntomas clínicos están determinados por la participación medular y extramedular de los linfoblastos.
Los que corresponden a la participación medular pueden ser:
- Anemia, con palidez y/o fatiga.
- Trombocitopenia, con petequias, sufusiones y/o hemorragias.
- Neutropenia, con fiebre y/o infecciones.
Los que corresponden a la participación extramedular varían de acuerdo con la localización y pueden ser:
- Hepatomegalia.
- Esplenomegalia.
- Linfoadenopatías.
- Dolor óseo. Corresponde a la participación leucémica del periostio y el hueso, y es muy frecuente. Los niños de corta edad pueden negarse a caminar o presentar cojera.
- Infiltración meníngea y aumento de la presión intracraneal.
Los lugares más comunes de recidiva extramedular son el testículo y el sistema nervioso central.
Al comienzo, la enfermedad se presenta con síntomas inespecíficos, como malestar general, anorexia, irritabilidad y febrícula, pudiendo simular padecimientos no malignos. La duración de los síntomas específicos varía de días a meses.
La anemia y la trombocitopenia ocurren en más del 66% de todos los pacientes con leucemia linfoblástica aguda. El recuento leucocitario es elevado en cerca del 50% de los enfermos y en el 20% es superior a 50.000. Las cifras mayores aumentan la gravedad del pronóstico. El 30% de los pacientes, al hacer el diagnóstico, presentan niveles bajos de inmunoglobulinas en el suero.
Si bien pueden identificarse células leucémicas en la sangre periférica, el diagnóstico definitivo debe realizarse por la punción-aspiración, o por la biopsia, de médula ósea.
II. Los Benítez y los Gianni
Nelly y Raúl se conocieron siendo muy jóvenes; ella era la única hija de los Benítez, y él, el mayor de los Gianni.
Cuando a los 18 años Raúl estaba pensando en ir a estudiar a Buenos Aires, el padre de Nelly le propone que trabajen juntos fabricando cajas (actividad que era tradicional en la familia de los Benítez). Raúl se sintió siempre con poco carácter para tomar decisiones y, luego de grandes dudas, se quedó en su ciudad y se integró a la empresa familiar de los Benítez.
El noviazgo fue largo. Durante nueve años Raúl trabajó para ganarse un lugar en la fábrica y en la familia de Nelly, mientras se sentía cada vez más alejado de los suyos... Nelly no congeniaba con ellos.
Cuando se casaron planeaban disfrutar... mientras eran novios no habían tenido relaciones sexuales... Querían esperar un tiempo para tener hijos, pero Nelly quedó embarazada al mes y medio.
Con el nacimiento de Nicolás, los lazos con los Benítez se refuerzan. Comparten la empresa, las cosas cotidianas y las reuniones con amigos. La vida familiar incluía cada vez menos a los Gianni, con quienes se visitan de tanto en tanto. Nelly obligada, Raúl tenso... Y eso que los Gianni “los esperan con gusto”...
A pesar de su título docente, Nelly pocas veces trabajó. A ella le gusta hacer las cosas a su manera y Raúl se ha ido acomodando a todas las situaciones. En cuanto a la vida sexual... Nelly, con sus dificultades e inhibiciones, no puede entregarse, y Raúl fue postergando sus propios deseos para no sentirse rechazado.
Nelly no tolera nada que sea distinto al “clan de los Benítez”. Mediante su casamiento sintió que le daba a su padre el hijo que, según ella pensaba, él siempre había querido. Los Gianni, para ella, son extraños, y teme que pongan en peligro el vínculo con aquello que siente como “propio”, los seres que quiere y que son de su sangre. Nicolás no será pues, nunca (!), alguien distinto de su sangre, alguien distinto a ella misma.
Raúl buscó un modelo de hombre emprendedor y decidido. Al lado de su suegro pensó que le resultaría más fácil desarrollarse, crecer y hacerse una posición. A su padre no lo tolera. Cree que estando lejos de él (desconociéndolo) podría superar sus temores e indecisiones. Nicolás, para él, es el hijo de Nelly, lo quiere bien, como la quiere a ella, pero no piensa en él como un Gianni, sangre de su sangre.
Si bien Nelly lo trata a Raúl como a un Benítez, mantiene inconciente que lo rechaza, que lo siente “ajeno”, distinto a ella. No lo “reconoce” ni tolera como a un Gianni. Y Raúl se comporta como si fuera un Benítez, se “asimila” a la familia de Nelly, aunque inconcientemente los sienta extraños, diferentes a los Gianni. La negación del reconocimiento de lo “ajeno”, de lo que no es propio, forma parte del carácter de los padres de Nicolás.
III. Nicolás
Su nacimiento fue por cesárea. La lactancia fue interrumpida a los 5 días por una operación de la madre. Los padres relatan que tuvo un crecimiento normal. “Era infatigable”, caminó a los 11 meses y “a pesar de su hiperdinamismo nunca se caía”. La primera palabra que dijo fue “mamá” y nunca habló en media lengua. Sin embargo, también cuentan que fue llorón, que no quiso gatear y que controló esfínteres a los 3 años. Durmió con sus padres hasta los 6 meses. Siempre necesitó compañía para dormirse.
Dicen que a Nicolás le dieron “todo” y que “no lo dejaban respirar”. A Nelly siempre le gustó abrazarlo y besarlo, aun “sabiendo que a él no le gustaba tanto”. Nicolás acostumbraba verla desnuda y no toleraba que lo dejara solo. Cuando, a los 3 años, comenzó el jardín de infantes, le costó adaptarse.
Supo que iba a tener un hermano cuando a su mamá se le empezó a notar el embarazo y “no tuvo ninguna reacción de celos”. Cuando nació Cecilia él tenía 4 años y 2 meses. En aquella época su dificultad para dormir solo se intensificó y habitualmente dormían “todos juntos”.
IV. La historia clínica de Nicolás
Tenía 4 años y 7 meses cuando comenzó a quejarse de dolor en una pierna. Por esa misma época se constataron sucesivos cuadros de hipertermia sin foco aparente. Una hinchazón marcada en el cuello decidió a los padres a consultar en un hospital pediátrico. Presentaba entonces poliadenopatías, hipertermia y palidez marcada. Los exámenes hematológicos dieron como resultado 2.000.000 de glóbulos rojos y 30.000 blancos. Cuando la punción de médula ósea confirmó el diagnóstico presuntivo de leucemia linfoblástica aguda, a los 4 años y 10 meses de edad, comenzó el tratamiento quimioterápico4.
Cuando los padres nos consultan, exactamente un año después de haberse realizado el diagnóstico, “para cubrir todos los aspectos”, y se realiza el estudio patobiográfico, Nicolás tenía que ingresar en la escuela primaria. Su enfermedad estaba en período de remisión, no presentaba síntomas clínicos y el estado general era bueno5.
Seis meses después de realizado el estudio patobiográfico y habiendo transcurrido dos meses del inicio de su tratamiento psicoanalítico, normalizó la fórmula leucocitaria absoluta6.
V. Fragmentos de las horas de juego7
Entró confiado, parecía contento, y sin embargo daba la impresión de tener miedo, de no saber qué hacer. Se dirigió rápidamente hacia la mesa, donde había hojas y fibras, para dibujar y pintar.
Dibujó una casa con una chimenea, de la cual salía humo en forma de espiral. Rellenó, pintando con colores y con prolijidad, los redondeles del humo. Explicó que era una casa en la que vivía con su familia, y cuando la psicoterapeuta le preguntó: “¿Querés decirme algo más?”, agregó: “Ni inventar, ni nada sé”.
En otro momento de la hora de juego dijo: “El camión vigilaba la avioneta para que no la roben, pero el Citroën la agarró y se la llevó...”.
Cuando quiso armar el rompecabezas sintió mucha angustia, no podía encontrar la forma. Preguntó: “¿Cómo va esto? ¿Esto va así? ¡No puedo armar esto! ¿Las piernas van? ¿Los pies? Pero no sé... ¿Dónde va el cuerpo? ¿Y dónde van los pies? ¿Así?...”.
Mira un auto que estaba entre los juguetes con el capot abierto: “¿Por qué se rompió? ¿Por qué se le abrió esto? ¿Se le abrió esto?... Estos tres –se refiere a otros con el capot cerrado– eran sanitos...”.
A los indios y a los soldados no los hizo pelear: “Había dos soldados rojos que eran amigos y dos indios verdes que eran amigos... Todos eran amigos... nada más que para distintas cosas... Mickey era amigo de los autos, y lo miraba al gigante porque se creía que los iba a molestar, a los amigos de ellos, que los iba a matar. Entonces los empieza a pisar, a los autos –habla con mucha velocidad y ansiedad–. Ahora empiezan a matar a todos, se murieron todos, menos los soldaditos, todos los malos...”. Nicolás mira entonces a la psicoterapeuta y dice: “Uno había quedado, la avioneta quedaba ahí, no la habían muerto. Uno había quedado. Vino un soldadito. La avioneta tenía todo para matar. Lo mató a él y se murió y la avioneta quedó bien...”.
En la segunda hora de juego, en la cual se repitió esta temática, construyó una muralla alrededor de los autos, los soldados, los indios y el avión amontonados, y dijo: “Así no los van a ver, se vinieron los más bravos, y así no los pueden matar...”.
La psicoterapeuta pregunta: “¿La única que se quedó viva fue la avioneta?”. Nicolás responde: “Todos los que estaban tirados están muertos”. Y enseguida agrega: “Voy a ordenar todo porque me voy a ir con mi mami”.
“En un rato –dice la psicoterapeuta– vamos a terminar, y te vas a ir con tu mamá.” Entonces contesta: “Voy a pintar con lápiz, voy a hacer el pastito, florcitas, departamentos que viven familias, pastito para que crezcan las flores...”.
La psicoterapeuta dice, entonces: “Nos contaron que estuviste enfermo, ¿qué tuviste?”. Cuando Nicolás contesta “ausemia”, ella pregunta “¿qué?” y Nicolás corrige “leucemia”, y agrega: “Mamá lloraba porque decía que se había asustado. Por ahora me estoy sanando...”.
En las horas de juego intentó, de manera inconciente, comunicar su saber conciente del estar enfermo, cuando se refería, por ejemplo, al auto que se rompió. Cuando expresaba la dificultad para armar, con el rompecabezas, una figura de forma definida, comunicaba en cambio sus fantasías inconcientes acerca de la enfermedad. También, mediante el juego de los autitos, los soldaditos y la avioneta, muertos o sobrevivientes, comunicaba las fantasías inconcientes acerca del efecto de la quimioterapia.
Su alusión a los autos sanos, diferenciándolos del que no lo estaba, representaba, de manera inconciente, su angustiosa pregunta acerca de por qué otros no se enfermaron y él sí.
La intensa angustia de sentirse perdido, sin poder reconocer una “forma propia”, sin saber qué hacer, y el sentimiento inconciente de que necesitaba llenar un vacío para poder construir su identidad, se reflejaban en el dibujo en el cual rellenó, pintando con colores, el humo que salía de la chimenea. Pensamos que intentaba de este modo fijar y conservar la forma del humo que utilizaba como un representante de su propia identidad.
La amistad que, para distintas cosas, él atribuía a soldados e indios, representaba, más allá de su modalidad de conducta caracterizada por negar las diferencias entre las personas y encubrir los sentimientos de violencia o de hostilidad, su percepción inconciente de la lucha entablada en su cuerpo.
Cuando en su juego construye una muralla, protegiendo de los peligros a los autos, los soldados, los indios y el avión, “amontonados”, expresa sus fantasías inconcientes de que los extraños pueden ser peligrosos o destructivos, y que el encierro familiar y la propia indiscriminación pueden protegerlo. También representa así, nuevamente, sus fantasías acerca de la batalla entre la quimioterapia y las células jóvenes de su organismo, sanas o enfermas.
El Citroën que se apodera de la avioneta parece aludir al sentimiento de que su hermana era una intrusa que vino para sacarle a su madre y para ocupar su lugar.
En los momentos en que más se aproxima a los contenidos inconcientes angustiantes que se refieren a las vicisitudes de su grave enfermedad, manifiesta su deseo de abandonar la sesión y, ante la afirmación de que falta todavía un rato para terminar, intenta refugiarse en representaciones optimistas acerca del florecimiento de la vida y de la armonía familiar.
El análisis de la transferencia-contratransferencia permitió comprender que, junto al intenso deseo de colaborar con el estudio patobiográfico para recibir ayuda, su modalidad de juego y su actividad verbal desbordante expresaban el monto de su ansiedad y correspondían a la necesidad de negar que la analista era una de las personas “diferentes” de él y su familia. De modo que la incorporó en su juego como si él y ella fueran una sola individualidad indiscriminada.
VI. La última entrevista
En la entrevista destinada a comunicar a Nicolás nuestras conclusiones, él se dispuso a escuchar atentamente. Cuando la terapeuta le habló de su relación con la madre, se puso a jugar con dos indios colorados, a los cuales entrelazaba y unía como si tratara de fundirlos. La psicoterapeuta utilizó entonces a los indios como ejemplo, para decirle que así permanecían él y la mamá, agregando que, probablemente, él sentía también que ambos eran completamente iguales.
Miró atentamente y afirmó con un movimiento de cabeza. La terapeuta dramatizó con los indios, tomándolos y separándolos, la angustia que se podía llegar a sentir frente a la separación, señalando que tal vez por eso él y la mamá hacían el esfuerzo para estar unidos el uno con el otro.
Nicolás hizo decolar entonces un avión, partiendo de un grupo de juguetes amontonados, y la psicoterapeuta le dijo que probablemente expresaba de este modo su deseo de tener más espacio para él solo alejándose del encierro familiar.
Dibujó enseguida una casa, el sol, el humo y un puntito rosa en el cielo. Dijo que el punto rosa en el cielo estaba ahí porque “se estaba poniendo de noche, que se hacía más de noche”. La psicoterapeuta le habló en ese momento del temor que, seguramente, tenía por las noches, de su angustia por la enfermedad y del miedo a morir e irse al cielo. Le dijo también que probablemente él sentía que no podía hablar con nadie de ese miedo y entonces comenzó a pestañear, como si fuera a llorar.
Llegamos a la conclusión de que Nicolás quería saber por qué se había enfermado él y no su hermana, y que también deseaba que el padre ocupara un lugar más importante en la casa, estar más cerca de su abuelo paterno, conocerlo más. La psicoterapeuta habló con él de esos deseos y de que, a veces, se siente como si fuera un hijo que es sólo hijo de la mamá.
Volvió entonces a juntar algunos juguetes y los unió, a todos, desordenadamente. En ese momento la terapeuta le dijo que él sentía que en su familia siempre estaban todos muy juntos, que le parecía que a la mamá le gustaba de ese modo, y que él no podía hacer otra cosa o que no sabía si podía hacerlo de otra forma.
Inmediatamente contó que la abuela, en esos momentos, estaba en Mar del Plata, y dijo: “¿Cómo debe estar mi abuela? ¿Debe estar durmiendo?”. Se comprendía claramente, aunque no pareció conveniente decírselo, que se estaba refiriendo a lo que sentía que le podría suceder a un miembro de la familia si se apartara o hiciera algo diferente a lo que se acostumbraba.
Al finalizar la sesión hizo un círculo con sus dedos índice y pulgar y pasó por adentro un auto colorado, sacándolo por el otro lado. La psicoterapeuta le habló entonces de su deseo de nacer, de ser otro. Un Nicolás que fuera la mezcla de cosas de la mamá y del papá, pareciéndose un poco a cada uno. Afirmó, conmovido, con la cabeza.
VII. La fantasía inconciente específica de la leucemia
linfoblástica aguda8
Cuando investigamos la fantasía específica de la leucemia linfoblástica aguda siguiendo los desarrollos que Burnet (1959) y Jerne (1975) realizaron sobre inmunidad, decíamos que el sistema inmune se ocupa predominantemente de la diferenciación entre lo que llamamos “propio” y lo que llamamos “ajeno”, y que se presta, por lo tanto, mejor que cualquier otro sistema, para arrogarse la representación completa del proceso psicofísico por el cual un sujeto se “reconoce” a sí mismo como diferente entre sus similares. En este sentido, la identidad, construida sobre la base de una combinatoria de identificaciones primarias y secundarias, sería el resultado psíquico, conciente e inconciente, de este proceso.
Durante la vida embrionario-fetal, afirmábamos, coexisten distintos clones o familias linfocíticas sin ningún género de incompatibilidad, pero, más adelante, una determinada selección clonal configurará la identidad del individuo, mientras que las demás serán reprimidas. Así se establece la diferenciación entre lo propio y lo ajeno.
Este proceso se ve posibilitado por la existencia de la memoria que conservan los linfocitos que, cuando son estimulados, regresan a su condición de linfoblastos y se reproducen, formando progenies o clones. Cada clon guarda una información inmunitaria particular, la misma para todo el clon, que proviene de su linfocito de origen. A partir de esa información se produce el reconocimiento específico necesario para que los mecanismos de ataque y destrucción de la sustancia “extraña” se pongan en acción. Lo ajeno, o extraño, no es pues, desconocido, es algo familiar que ha sido reprimido.
De esta forma, el sistema linfocitario se arroga especialmente la representación simbólica de los procesos por los cuales se establece la identidad más precoz, que es la que se logra mediante la identificación primaria y que se relaciona más íntimamente con un tipo de identidad “familiar” asociada a la idea de ancestro y de clan.
Si el sistema linfocitario normal actúa en salvaguarda de la identidad de un individuo, su proliferación atípica podría representar una defensa exagerada frente a una vivencia de pérdida. El nódulo central de la fantasía inconciente leucémica linfoidea encierra un temor insoportable a perder la identidad establecida mediante la identificación primaria.
La fantasía específica de la leucemia linfoblástica sería el resultado de la combinación de dos “series” de fantasías inconcientes. Por un lado, las fantasías específicas linfocitarias y tímicas. Son fantasías vinculadas a los problemas de la identidad e intimidad primitivas, a los trastornos de la inmunidad y a las vicisitudes de la lucha contra los agentes patógenos que invaden al organismo. Por otro lado, estarían las fantasías específicas cancerosas, vinculadas a la proliferación anárquica, con respecto al plan del organismo, de células neoplásicas. Estas células representan el “triunfo” de una progenie “primitiva” que satisface de forma extrema su propio “narcisismo”.
VIII. ¿Por qué Nicolás produjo una leucemia?
Nicolás siempre sintió que formaban, con su mamá, una sola persona. Que podían, los dos, pensar y querer lo mismo y hasta le parecía que no hacían falta palabras para entenderse. Aunque un día se quedó muy sorprendido porque, según nos contó en la segunda hora de juego, él pidió “para los Reyes” una ametralladora y su mamá puso en la cartita “cualquier cosa”. Tenía la sensación de que ella siempre “sabía todo” y se sentía tranquilo cuando estaba cerca y lo cuidaba. A veces ni para comer necesitaba hacer esfuerzos por sí solo.
Desde que su mamá está contenta y ocupada por el nacimiento de Cecilia, Nicolás se siente perdido y no sabe qué hacer. Últimamente se sentía extraño. Nunca se imaginó que iba a tener que compartir a su mamá, a la que sentía como una parte de su propio cuerpo. Sin embargo, a partir del nacimiento de Cecilia, todo había cambiado. Era muy chiquita, llorona y molestaba. Su mamá la atendía y ya no lo miraba como antes. Le parecía que no era la misma mamá. Nicolás comenzó a tener esa fea sensación de que no sabía nada, que no podía pensar, que no sabía quién era. Se sentía perdido, no podía “estar” sin ella.
A él le dieron un dormitorio nuevo, mientras que a su hermana, esa nena de “cachetes gordos” (así la llamó en su segunda hora de juego), le dejaron el cuarto de él y le regalaron su cuna. Un mes y medio después se enteraron de que estaba enfermo, y los médicos, en el hospital, “lo empezaron a pinchar”.
Pensamos que Nicolás no podía enojarse con su mamá, no podía ser su “enemigo”. Pelearse con ella era como pelearse con él mismo. A su papá lo veía “ahí tranquilo”. No entendía por qué razón “hacía todo como quería mamá”.
A José y a Teresa, sus abuelos, los quería mucho. Todos los días comían juntos. Teresa lo mimaba y le daba todos los gustos. Pero, ¿cuál era el papá que mandaba en su casa? ¿José, su abuelo, o su papá? ¿Por qué su papá no era importante como lo era su mamá?
Nicolás mantenía con su madre una unión indisoluble, un vínculo en el que se conservaban las características de las identificaciones primarias. No pudo realizar la combinatoria de identificaciones necesarias para crecer e integrarse conformando una identidad propia y diferenciada de la de sus padres. Sentía que su mamá era Nicolás y Nicolás era su mamá. La presencia de su padre no adquiría la fuerza necesaria para interrumpir dicha relación materno-filial y configurarse como un nuevo objeto de identificación.
Con el nacimiento de su hermana se desencadenó el proceso por el cual Nicolás siente que su mamá ya no es la misma que antes. Comienza a desconocerla y a desconocerse, experimenta que algo suyo lo trata como extraño. Ante la imposibilidad de realizar el duelo por la pérdida de ese vínculo “simbiótico” primario, comienza a sentir que algo de sí mismo se le vuelve ajeno.
Nicolás no puede “atacar” esa parte que siente diferente o extraña, porque también siente que sería como “atacar” una parte de sí mismo. Teme dañar la identidad compartida con su madre. Siente que su identidad, adquirida a través de esa particular unión, es irrecuperable. Su enfermedad es un intento de reconstruir lo que siente perdido.
Si el sistema linfocitario normal actúa en salvaguarda de la identidad de un individuo, su proliferación atípica podría representar una defensa exagerada frente a una vivencia de pérdida de la identidad establecida mediante la identificación primaria. La proliferación linfoblástica representa, además, como todo cáncer, el triunfo de una progenie “primitiva” que satisface de forma extrema su propio “narcisismo”.
Dijimos que no podía enojarse con su mamá, que no podía ser su “enemigo” y que pelearse con ella era como pelearse con él mismo. Y sin embargo, la intolerancia “inmunitaria” normal de Nicolás ha comenzado a “defenderse” de mamá, porque mamá ha comenzado a diferenciarse como “extraña”. Pero el intento permanece fallido, la meta no se cumple. La progenie linfocítica se coarta en su fin, y el intento, exacerbado y fallido, se descarga en una proliferación linfocítica, regresiva y anómala, que, al modo de una transacción, lo representa sin cumplirlo.
Prólogo de del afecto a la afección. Obesidad, sida, hiper e hipotiroidismo, enfermedades periodontales,
Caries dental
(1997)
Referencia bibliográfica
CHIOZZA, Luis (1997h) “Prólogo de Del afecto a la afección. Obesidad, sida, hiper e hipotiroidismo, enfermedades periodontales, caries dental”.
Primera edición en castellano
L. Chiozza, Del afecto a la afección. Obesidad, sida, hiper e hipotiroidismo, enfermedades periodontales, caries dental, Alianza Editorial, Buenos Aires, 1997, págs. 9-11.
Cuando nos enfermamos sentimos, la mayoría de las veces, que un acontecimiento azaroso, independiente de la manera en que fuimos construyendo cotidianamente nuestra vida, interrumpe, inesperadamente, nuestros propósitos. Sin embargo, cuando estudiamos la biografía de un enfermo y comprendemos cuáles han sido los afectos inhibidos y los propósitos, no siempre concientes, que formaron parte de esa encrucijada afectiva, descubrimos siempre que la enfermedad, cualquier enfermedad, adquiere un significado preciso como capítulo de esa biografía.
Cae por su propio peso que el restablecer la continuidad del sentido que une la enfermedad al resto de las vicisitudes que constituyen la trama argumental de una vida abre un camino privilegiado hacia la curación. No sólo es importante entonces comprender cómo enfermamos, sino también por qué.
La investigación de los significados inconcientes de la enfermedad nos ha permitido descubrir, además, dos hechos importantes.
El primero consiste en que son específicos. Las diferentes enfermedades que hemos aprendido a distinguir como típicas y universales en su evolución, su sintomatología, sus alteraciones estructurales y fisiopatológicas, son la manifestación de fantasías inconcientes igualmente típicas y universales. En otras palabras: los significados inconcientes que constituyen el “guión” biográfico típico del infarto de miocardio difieren de los que son típicos de la diabetes, aunque unos y otros pueden combinarse para formar el particular “mosaico” patológico de un determinado enfermo.
El segundo hallazgo es que siempre la enfermedad aparece como una formación que sustituye y representa afectos. Si estudiamos la enfermedad desde el punto de vista que el psicoanálisis denomina “metapsicológico”, los fenómenos corporales que constituyen los síntomas son procesos de descarga que ocurren en lugar de otros distintos, inhibidos, que, de haberse producido, hubieran pertenecido a la categoría que denominamos “afecto”.
Usamos la palabra “afecto” para referirnos a las emociones. Son procesos de descarga que parten de una estructura disposicional inconciente, una “clave” o idea que determina la cualidad de la descarga, activada por una cantidad de excitación que proviene de las pulsiones instintivas. Esos procesos “afectan” al yo con intensidades y cualidades, distintas para cada uno de ellos, que son típicas y universales. El yo las registra como sensaciones y sentimientos que, en la medida en que son típicos, puede reconocer, y en la medida en que son universales, puede nombrar.
Cuando la represión impide el desarrollo de un afecto que, de haberse producido, hubiera sido displacentero, la cantidad que investía la “clave” o “figura” inconciente de ese particular afecto se descarga, inevitablemente, mediante la investidura de ideas inconcientes sustitutas.
Entre las distintas posibilidades de sustitución hay una, que denominamos “patosomática”, que nos interesa destacar aquí. Ocurre cuando la cantidad de excitación inviste algún elemento aislado entre los que configuraban la clave inconciente de un particular afecto. La descarga de esa investidura no sólo pierde entonces las cualidades del afecto particular que ha sustituido, sino también las que permitían reconocerlo como un proceso afectivo. Las sensaciones que acompañan a una descarga semejante, que puede ser equiparada a una deformación del afecto que sustituye, adquieren entonces el nombre de síntomas, y el proceso completo abandona la categoría de lo que denominamos “afecto” para ingresar en la categoría que titulamos “afección”, término que es sinónimo, en nuestra lengua, de la palabra “enfermedad”.
El libro que hoy ponemos en manos del lector tiene un origen doble. Es, en primer lugar, el producto de la experiencia clínica acumulada en el Centro Weizsaecker de Consulta Médica, donde, desde hace más de veinte años, asistimos pacientes utilizando un método que llamamos estudio patobiográfico, mediante el cual profundizamos en la relación existente entre la enfermedad y la vida. Hemos descripto los pormenores de ese método en dos libros: ¿Por qué enfermamos?La historia que se oculta en el cuerpo (Chiozza, 1986b) y Un lugar para el encuentro entre medicina y psicoanálisis (Chiozza, 1995c)9. En segundo lugar, pero no menos importante, proviene de la tarea que se desarrolla en nuestro Instituto de Docencia e Investigación. Allí realizamos nuestro propósito de comprender la dramática específica de cada una de las enfermedades que estudiamos.
Este libro continúa pues la serie iniciada con Los afectos ocultos en… psoriasis, asma, trastornos respiratorios, varices, diabetes, trastornos óseos, cefaleas y accidentes cerebrovasculares (Chiozza y colab., 1991a; Chiozza, 1997b [1991]) y Los sentimientos ocultos en… hipertensión esencial, trastornos renales, litiasis urinaria, hipertrofia de próstata, várices hemorroidales, esclerosis, enfermedades por autoinmunidad (Chiozza y colab., 1993a). Tal como en los dos libros anteriores, junto a los capítulos que se ocupan de determinadas enfermedades, hemos incluido escritos que procuran introducir al lector en las ideas generales y otros, los dos últimos, destinados a quienes desean profundizar en ellas10.
Quiero expresar aquí mi gratitud hacia las personas que, con su esfuerzo sostenido durante años, han hecho posible esta nueva publicación. Hemos cosechado juntos muchas críticas y no pocos elogios. Mientras tanto hemos aprendido que en una tarea como la que nos convoca, la mayor satisfacción proviene siempre de tres fuentes: una, cordial (quiero decir “cardíaca”), surge cada vez que conseguimos aliviar el sufrimiento humano, otra “hepática” nace con el placer de una fatiga que nos deja con una obra entre las manos, la tercera cerebral o intelectual consiste en la posibilidad de imaginar su desarrollo futuro.
Marzo de 1997.
Significados inconcientes específicos de enfermedades dentarias
(1996 [1995])
Luis Chiozza, Luis Barbero y Domingo Boari
Referencia bibliográfica
CHIOZZA, Luis y colab. (1996e [1995]) “Significados inconcientes específicos de enfermedades dentarias”.
Ediciones en castellano
Luis Chiozza CD. Obras completas hasta agosto de 1996 (cd-rom), In Context, Buenos Aires, 1996.
L. Chiozza, Del afecto a la afección. Obesidad, sida, hiper e hipotiroidismo, enfermedades periodontales, caries dental, Alianza Editorial, Buenos Aires, 1997, págs. 33-97.
El texto del presente trabajo fue presentado para su discusión en la sede del Instituto de Docencia e Investigación de la Fundación Luis Chiozza el día 27 de octubre de 1995.
Los dientes desempeñan invariablemente una función: trocear el alimento; pero además de esta función general tienen otras especiales, clasificadas en diferentes grupos, porque en unos animales sirven de armas, y de modo distinto, pues sabemos las hay defensivas y ofensivas, y mientras en unos, v.g., los carnívoros, responden a ambos propósitos, en muchos otros, tanto en los silvestres como en los domésticos, sirven únicamente de defensa. En el hombre los dientes están admirablemente dispuestos para su oficio general: los delanteros son afilados, de modo que pueden cortar los alimentos, mientras los posteriores son anchos y planos, para molerlos y desmenuzarlos; entre ellos y separándolos, están los caninos, que, de conformidad con la regla de que el medio comparte ambos extremos, participan del carácter de los que les preceden y suceden, siendo anchos en una parte y afilados en otra...
Cuando... [los dientes] sirven como armas ofensivas y defensivas, pueden tomar la forma de colmillos... y con el fin de evitar que se desgasten por mutua fricción, los que sirven de armas se encajan en los interespacios conservando sus puntas...
Hay que tener en cuenta un principio general, cuya aplicación hallaremos no sólo en este caso, sino en muchos que se nos presentarán. La naturaleza ha dotado de armas ofensivas o defensivas únicamente a los animales que pueden hacer uso de ellas... dándoselas más perfectas a los que mejor pueden emplearlas... porque la naturaleza nunca hace nada superfluo o vano.
Anatomía de los animales, libro tercero, capítulo I, págs. 97-98Aristóteles (el subrayado es nuestro)
I. Las fantasías inconcientes dentarias
1. Desarrollo, forma y función de los dientes
a. La evolución del diente y la fórmula dentaria
El verdadero diente se hace presente recién en los vertebrados y alcanza su máxima perfección en los mamíferos superiores.
En los peces inferiores, la primera formación precursora de los dientes proviene de una transformación directa de la epidermis. En los peces cartilaginosos, el tegumento externo que los recubre presenta pequeñas incrustaciones quitino-calcáreas. Cuando el tegumento pasa de la superficie del cuerpo al interior de la boca para tapizar los maxilares, las escamas se repliegan y presentan la forma de espinas triangulares, aplastadas y agudas, que cumplen la función de dientes.
En los peces óseos los dientes se individualizan por primera vez, y su modo más común de fijación es el anquilosamiento.
En los reptiles el diente se recorta definitivamente como órgano. Aparece entonces revestido de tejido óseo, implantado en un alvéolo y fijado a los maxilares.
La fórmula dentaria más desarrollada del mamífero adulto fue de cuarenta y cuatro dientes. Partiendo de este dispositivo general, los distintos grupos zoológicos fueron modificando sus fórmulas dentarias de acuerdo a la especialización de funciones.
Los fitófagos (comedores de vegetales, y no mordedores) perdieron los caninos. Los creófagos, comedores de carne, suelen llevar una dentición completa. En la evolución de las distintas especies antropoides puede observarse una reducción del número de dientes.
Dentro del desarrollo de la especie homo sapiens se describe una cierta evolución morfológica: en los hombres del paleolítico superior las coronas de los molares posteriores tenían tubérculos más numerosos y más complicados que en las distintas razas actuales.
De acuerdo a lo dicho parece evidenciarse que, desde el punto de vista filogenético, los dientes no llegaron a desarrollarse en el ser humano, en cantidad ni en calidad, como en otras especies. Es decir que la simplicidad de la dentición del hombre moderno es un carácter adquirido secundariamente. A esta reducción y simplificación se agrega, al mismo tiempo, una menor robustez de las mandíbulas.
b. Embriología y estructura histológica del diente
Las estructuras duras del diente humano son: la dentina, el esmalte y el cemento. La dentina constituye la masa del diente; el esmalte forma una cubierta protectora y la corona superficial de la dentina; el cemento cubre la base y la raíz del diente.
La dentina y el cemento están formados por la actividad de células de origen mesodérmico y forman el medio a través del cual las raíces del diente se unen al ligamento periodontal. El esmalte, en cambio, se origina por la actividad de células de origen ectodérmico.
Una vez que se ha constituido el germen o esbozo dentario del diente temporario, alrededor del sexto mes del desarrollo fetal, comienza el esbozo dentario del diente permanente.
Tres de los cuatro tejidos duros del organismo (el hueso, el cemento dentario y la dentina) poseen muchas similitudes histológicas. Están constituidos por una matriz de tejido conectivo especializado, cuyo colágeno tiene un papel importante en el mantenimiento de su estructura. Por su parte, el esmalte dentario, el cuarto y el más duro de los tejidos, aunque no posee colágeno, evoluciona de acuerdo a muchos de los principios involucrados en la formación del tejido conectivo duro, como el caso del hueso.
El esmalte es la sustancia biológica más densa que se conoce. Posee un 95% de minerales y sólo un 0,5% de proteína (esmaltina), en tanto que el hueso y la dentina poseen un 20% de proteína. Los cristales de hidroxiapatita que lo conforman están comprimidos y rodeados por una capa de agua firmemente unida que no se evapora (Nikiforuk, 1985).
El esmalte es un sólido microporoso duro, transparente y de aspecto brillante (es la dentina “brillando a través” del esmalte la que le da el color blanco amarillento al diente) y su integridad físico-química depende totalmente del pH de la saliva y las concentraciones de calcio, fosfato y flúor disueltos en ella (Fejerskov y Thylstrup, 1986).
c. Las denticiones
En los seres humanos, como en otros mamíferos, persiste una sucesión limitada de recambio dentario, no para compensar su pérdida continua (como es el caso de los reptiles), sino para acompañar el crecimiento de la cara y los maxilares. Por este motivo, el niño posee un menor número de dientes, de pequeño tamaño, que constituyen la dentición primaria, con un total de 20 piezas.
La primera dentición, denominada “temporaria” o “de leche”, se inicia entre los 6 y los 8 meses de vida posnatal con la erupción de los dos incisivos centrales inferiores. Luego aparecen los dos centrales superiores, después los dos laterales y, por fin, los inferiores restantes antes de los 12 meses. A los 18 meses de edad aparecen los 4 primeros premolares, después los caninos, y alrededor de los 36 meses, los 4 molares restantes. Aun los niños de dentición muy tardía llegan a tener sus 20 primeros dientes antes de los 3 años11.
La dentición definitiva comienza aproximadamente a los 6 años de vida: los 20 dientes temporarios serán sustituidos y aparecen 12 más completando 32 piezas. Las denticiones culminan después de los 15 años cuando se anuncian los 4 últimos molares definitivos, las llamadas “muelas del juicio”.
d. Los dientes y su función
El proceso digestivo consta de dos partes: una mecánica y otra química, que se suceden una a continuación de la otra. La masticación, el mecanismo más importante de la digestión mecánica, consiste en la destrucción de los grandes trozos de alimentos por medio de los dientes, para facilitar la deglución y los procesos digestivos químicos. Gracias a la masticación se dividen y trituran los alimentos, mezclándose con la saliva. El acto lo ejecutan todos los dientes.
El maxilar inferior, por medio de la articulación témporo-mandibular, es capaz de movimientos verticales, ántero-posteriores, laterales y de circunducción, que permiten una división y trituración perfectas.
La dentadura del ser humano, debido a sus características de animal omnívoro, está compuesta por tres tipos de piezas dentarias: los incisivos
